ロサンゼルス格安留学・お申し込み
■下記の【お申し込みフォーム】に記入してご送信ください。
当センターで受信後、今後の手続きのご案内をEメールにてお送りします。
翌日を過ぎてもご案内が届かないときは、gqqhg859@ybb.ne.jp にてお問い合わせ下さい。
■Hotmail等にて【お申し込みフォーム】を送信されますと送信エラーになってしまうことが多いので、
送信できない場合は、入力した【お申し込みフォーム】をメールに貼り付けるなどして、
gqqhg859@ybb.ne.jp にお送り頂けますようお願い致します。
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【お申し込みフォーム】
お名前 (漢字）
お名前（ローマ字）
性別 男性 女性
住所 (漢字）
住所（ひらがな）
ＴＥＬ Ｅmail
国籍 生まれた国
生年月日（西暦） 19年月日 職業
結婚 していない している
英語力 全くできない 少し まあまあ よくできる
希望日程 20年 月 〜 20年 月
滞在先 寮（1人部屋/３食付） 寮（2人部屋/３食付）
寮（1人部屋/食事無） 寮（2人部屋/食事無）
ホームステイ（１人部屋１日２食付） ホームステイ（１人部屋食事なし）
空港〜滞在先への送迎 利用する 利用しない
留学先で万一のことがあった場合に連絡する相手
名前 TEL
※お申し込みに関するご質問等があればお書き下さい