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留学手続きお申し込み


　　　■下記の【お申し込みフォーム】に記入してご送信ください。
　　　　　当センターで受信後、今後の手続きのご案内をEメールにてお送りします。
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性別　　　男性　　女性

住所　(漢字）　
住所(ひらがな）

ＴＥＬ　　　　　Ｅmail

国籍　 　　　　　　生まれた国　

生年月日（西暦）　19年月日　　　　職業　

結婚　　していない　　　している

希望校(英語） 　所在都市

コース　　　一般英語・週時間授業　＊週１５時間＝１日３時間×５日
　　　　　　　各種試験対策コース・
　　　　　　　ビジネス英語
　　　　　　　その他　

英語力 　　全くできない　　少し　　　まあまあ　　　よくできる

希望日程　20年　月　日　〜　20年　月　日

滞在方法　ホームステイ・
　　　　　　　学生寮１人部屋　　学生寮二人部屋
　　　　　　　自分で手配する

滞在先で　　　・たばこ　　　すう　　　　　　 すわない
　　　　　　　　　・ペット　　　 いてもいい　　いないほうがいい
　　　　　　　　　・アレルギーない　　　　　　ある

空港〜滞在先への送迎(有料）　利用する　　　利用しない

留学先で万一のことがあった場合に連絡する相手
名前　　TEL

※お申し込みに関するご質問等があればお書き下さい


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       
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